요양보호 기록의 목적
요양보호 기록이란 대상자에게 제공한 요양보호서비스의 일련의 과정과 결과를 기술한 것입니다. 요양보호사는 요양보호기록의 목적과 구체적인 방법 원칙을 알면 효과적으로 기록을 할 수 있습니다. 전문적이고 체계적인 요양보호기록은 제공된 서비스를 점검하고 서비스의 효과를 평가하여 서비스의 질을 높이는데 기여합니다. 요양보호 기록은 요양보호사의 활동을 객관적으로 점검해 볼 수 있는 자료입니다. 과정과 결과를 기록해두면 요양보호사가 어떤 서비스를 어떻게 제공했는지 알 수 있습니다. 요양보호기록은 요양보호사의 활동을 입장할 수 있는 자료이기 때문에 법적 문제가 발생할 때 중요한 자료로도 활용됩니다. 담당 요양보호사의 휴가, 부서이동, 사직등으로 다른 요양보호사에게 인수인계 하거나 다른 기관에 서비스를 의뢰할 경우 그 동안의 요양보호기록이 있으면 원활하게 연계할 수 있습니다. 장기요양 기관에는 요양보호사뿐만 아니라 시설장을 비롯하여 사회복지사 간호사 물리치료사 등 다양한 직종의 전문가가 팀을 이루어 서비스를 제공하고 있습니다. 시설장 및 관련 전문가는 요양보호사가 기록한 정보를 바탕으로 서비스 내용 및 방법 등을 점검하고 평가하는데 활용됩니다. 요양보호 기록은 요양보호서비스의 과정 및 결과를 기록한 것이기 때문에 요양보호사가 제공하는 서비스의 이용과 방법이 적절했는지에 대해 관리자로부터 지도 및 관리를 받을 때 도움이 됩니다. 서비스 내용에 대한 정확하고 성실한 기록은 가족에게 신뢰감을 줄 수 있으며 요양보호사의 전문성을 향상하는데 도움이 됩니다. 기록을 통해 가족과 정보를 공유함으로서 의사소통을 한층 더 원활히 할 수 있습니다. 요양보호서비스에 대한 정형화된 기록은 기간에서 제공하는 요양보호서비스를 표준화 하는데 도움이 되며 아울러 요양보호사의 책임성을 높입니다.
요양보호 기록방법
장기요양기관에 따라 요양보호 기록의 명칭과 내용이 조금씩 다르지만 일지에 기록하여 정리를 합니다. 대상자에게 제공한 서비스의 내용과 시간, 특이사항을 기입한 것입니다. 장기요양급여 제공기록지는 수기로작성하는방법과무선주파수 인식기술을 이용한 재가급여전자 관리싀스템을 이용하는 방법이 있습니다. 재가급여전자관리시스템은 장기요양요원이 수급자의 가정을 방문하여 제공하는 방문요양, 방문목욕, 방문간호이 급여제공내용을 이용하여 국민건강보험공단에 실시간으로 전송하고 이를 급여제공 내용으로 인정하여 급여비용 청구와 자동으로 연계하는 관리체계입니다. 배설,목욕,식사섭취, 수분섭취, 체위변경, 외출등의 상태 및 제공 내용을 기록하는 것입니다. 장기요양기관에 따라 양식과 명칭, 내용은 조금씩 다릅니다. 사고보고서는 관리책임자가 작성하는 경우도 있지만 요양보호사가 작성할 수도 있습니다. 사고보고서는 사고가 발생한 시점에서 시간의 흐름에 따라 사고의 내용, 경과, 결과에 대해 정확하게 기록하여야 합니다. 요양보호사가 퇴직, 휴직등으로 인하여 업무를 그만둘 때는 직원간의 업무인수인계가 이루어집니다. 이때 인수인계서를 작성하는데 관리책임자가 작성하는 경우도 있고 요양보호사가 작성하는 경우도 있습니다. 인수인계서는 수급자명, 급여제공내용, 유의 사항등이 포함됩니다.
요양보호 기록의 원칙
기록은 객관적인 사실을 토대로 해야하며 요양보호사의 생각이나 의견 등의 주관적인 내용은 피해야 합니다. 상황묘사에 있어서도 요양보호사의 주관은 피하고 사실 그대로 작성합니다. 요양보호사는 판단과 사실을 혼동하지 않도록 주의해야 합니다. 필요한 사항을 빠뜨리지 않고 정확하게 기록하는 것이 중요합니다. 그렇게 하기 위해서는 누가 언제 어디서 무엇을 어떻게 왜 하였는지 육하원칙에 따라 작성합니다. 아울러 모든 기록에는 정확한 시간과 기록자를 명시해야 합니다. 요양보호사로서 무엇을 어떻게 하였는지 대상자는 어떻게 반응하였는지 과정과 결과를 정확하게 기록해야 합니다. 요양보호사의 활동과 효과를 입증할 수 있도록 서비스 중심으로 기록합니다. 기록은 가능한 한 빠른 시간내에 작성합니다. 시간이 경과되면 기억이 희미해져 사실이 왜곡될 가능성이 있기 때문에 기억이 확실할 때 작성합니다. 시간의 흐름 순서에 따라 요양보호사가 한 일과 대상자에게 일어난 변화에 초점을 두어 작성합니다. 문장은 의미가 분명하게 전달 될수 있도록 해야 합니다. 사투리나 맞춤법에 어긋나게 표현이 없어야 합니다. 장황하고 우회적으로 표현하지 말고 초점이 분명하고 간결하며 알기 쉽게 작성하여야 합니다. 기록자는 반드시 서명을 합니다. 기록은 감사자료로 활용되며 책임소재를 확실히 할 필요가 있을때는 증거자료로도 활용됩니다. 기록을 정정할 때는 지우거나 덧칠을 하지 말고 밑줄을 긋고 빨간펜으로 정정한 후 서명을 합니다. 에매한 표현은 피하고 구체적으로 기록을 합니다.